CONTOH SURAT PERMOHONAN BUKAN DARI PERKAWINAN SAH

Perihal  : Permohonan Penetapan Akte Kelahiran                                Wonosari,…...........

           

            KEPADA :

            Yth.Bapak Ibu/Ketua Pengadilan Negei Wonosari

            Di WONOSARI

            Yang bertanda tangan di bawah ini

            Nama                                       :

            Tempat                         :

            Agama                                     :

            Pekerjaan                                 :

            Alamat                                     :

            Selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON ;

                        Dengan ini mengajukan permohonan penetapan Pengadilan terhadap pencatatan kelahiran dengan data dan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa di…………….telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan dari seoang ibu bernama…………………
2. Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut dudukung dengan surat kelahiran dari desa…………….serta saksi-saksi yang mengetahui peristiwa kelahiran anak tersebut ;
3. Bahwa sebagaimana ketentuan kelahiran pasal 32 UU tahun 2006 tentang administrasi kependudukan , pelaporan kelahiean yang melampaui batas waktu 1 (satu) tahun,dilaksanakan berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri ;

Bahwa dengan data dan alasan sebagaimana tersebut diatas, maka kepada Yth Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negri Wonosari Cq Hakim pemeriksa perkara ini berkenan untuk :

PRIMAIR

a.       Mengabulkan permohonan pemohon ;

b.      Menetapkan nama……………….Jenis kelamin……………yang lahir di…………….pada tanggal………………..,adalah dari seorang perempuan bernama……………….. yang terlambat dicatatkan kelahitranya ;

c.       Memerintahkan pemohon untuk mengirimkan salinan sah yang telah berkrkuatan hokum tetap ini kepada kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul untuk dicatat dalam regester kelahira yang sedang berjalan dan selanjutnya menerbitkan akte kelahirannya.

d.      Membebankan biaya pemohonan ini kepada pemohon ;

SUBSIDAIR

-         Mohon putusan yang se-adil-adilnya ;

                                                                                    Pemohon

                                                                                    -------------------

CATATAN ;

1.      Untuk anak yang masih dibawah umur (kurang dari 18 tahun),diajukan oleh salah satu orang tuanya dan bisa sekaligus diajukan lebih dari satu anak ;

2.      Untuk anak yang ber-umur diatas 18 tahun supaya mengajukan permohonan sendiri ;

LAMPIRAN SURAT BUKTI ;

            1. Fotocopy KTP pemohon

            2. Fotocopy Suat Nikah /Akte Perkawinan orang tua

            3. Fotocopy Surat Kelahiran anak yang dimohonkan

            4. Fotocopy Kartu Keluarga

                        (Semua lampiran Surat bukti tersebut bermaterai cukup (Materai 6.000)

            5. Melampirkan Surat Keterangan tudak ada ikatan perkawinan dari pemerintah setempat.